Donateurformulier

Naam en voornaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

E-mail

Ander bedrag

Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden. ?

Bij het invullen van dit formulier verklaart bovenstaande zich akkoord met de regeling die op deze website is vermeld.

Degene verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: Stichting AED Westerhaar t.b.v. onderhoud AED.

Om van zijn/haar onderkennende (giro-)rekening éénmaal per jaar omstreeks mei/juni het bovengenoemde bedrag af te schrijven wegens:
Onderhoud AED

Bankrekeningnummer

In het geval van een gironummer, vermeld dan het gironummer in dit veld.

Opmerkingen

Bevestiging